Relatos de caso de genética do THOMPSON & THOMPSON

2. Anemia Falciforme
(Mutação de Beta-Globina Val6Glu)
Autossômica Recessiva

História e Achados Físicos
Pela segunda vez em 6 meses, um casal do Caribe trouxe sua filha de 24 meses de idade, C.W., ao departamento de emergência por ela não conseguir se sustentar sobre os pés. Não havia história de febre, infecção ou trauma e, sob outros aspectos, sua história médica era normal. Os achados do exame físico eram normais, exceto pela ponta do baço palpável e os pés inchados. Seus pés eram muito sensíveis à palpação, e ela se recusava a sustentar seu peso. Ambos os pais tinham irmãos que morreram na infância por infecções e outros que podiam ter tido anemia falciforme. Em vista desta história e do inchaço doloroso e recorrente de seus pés, os médicos testaram C.W. para anemia falciforme por eletroforese de hemoglobina. O resultado do teste documentou a hemoglobina falcêmica em C.W.


3. Câncer Hereditário de Mama e Ovário
(Mutação BRCA1 ou BRCA2)
Autossômico Dominante

Histórias e Achados Físicos

S. M., uma mulher de 27 anos antes saudável, foi encaminhada a uma clínica de genética do câncer por seu ginecologista após ter diagnosticado um câncer de mama. Ela estava preocupada com o risco dos filhos desenvolverem câncer e com o seu risco de desenvolver câncer ovariano. Sua mãe, duas tias maternas e o avô materno tinham câncer de mama. Sua mãe também tinha tido câncer ovariano (Fig. C3). Os achados do exame físico de S. M. eram marcantes apenas por uma cicatriz em seu seio direito. O consultor genético explicou que a história familiar de câncer de mama era indicativa de uma predisposição hereditária. Com base na discussão que seguiu de prognóstico e riscos de recorrência, D. M. pediu que suas filhas de 6 e 7 anos fossem testadas. O consultor genético explicou que a decisão de fazer o teste genético seria melhor se fosse deixada para quando as crianças fossem maduras o suficiente para decidir sobre a utilidade de tais testes. Cinco parentes adultos decidiram fazer o teste preditivo, e descobriu-se que quatro eram portadores da mutação. Uma destas quatro pessoas fez uma mastectomia bilateral profilática e a outra fez uma salpingo-ooforectomia bilateral profilática.


4. Câncer Hereditário Não-polipose do Cólon
(Mutações Gênicas de Reparo de DNA Pareado Errado)
Autossômica Dominante

História e Achados Físicos

P. P., uma banqueira de 38 anos mãe de três filhos, foi encaminhada a uma clínica de genética do câncer por seu médico para obter informações sobre sua história familiar de câncer. Seu pai, seu irmão, um sobrinho e uma sobrinha, um tio paterno e a avó paterna haviam desenvolvido câncer colorretal com as idades de 47, 46, 40, 35, 80 e 40 anos, respectivamente. Além disso, uma irmã havia tido câncer colorretal aos 26 anos e câncer endometrial aos 43 anos. Uma tia paterna desenvolvera câncer endometrial aos 38 anos, e outra tia paterna desenvolvera câncer de ovário aos 44 anos. P. P. não tinha uma história de problemas médicos ou cirúrgicos. Os achados de seu exame físico eram normais. O geneticista explicou a P.P. que a sua história familiar era sugestiva de câncer hereditário não-polipose do cólon (HNPCC) e que o modo mais eficiente e efetivo para determinar a causa genética do HNPCC em sua família era por meio do teste molecular de um membro vivo afetado. Após alguma discussão com sua sobrinha, o único membro familiar afetado vivo, P.P. e sua sobrinha voltaram à clínica para os testes. O teste de uma amostra arquivada do tumor do cólon da sobrinha identificou uma instabilidade de microssatélite e, subsequentemente, uma mutação germinativa em MLH1. P. P. não tinha a mutação. Portanto, o geneticista disse que seu risco e o de seus filhos desenvolver câncer era similar ao da população em geral. Seu irmão não-afetado tinha a mutação e continuou a fazer uma colonoscopia anual. O tio paterno que desenvolvera câncer colorretal aos 80 anos não tinha a mutação.


5. Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase
(Mutação G6PD)
Ligada ao X

Histórias e Achados Físicos
Em um calmo final de tarde de verão, L. M., um menino de 5 anos antes saudável, apresentou-se na emergência com febre, pálido, com taquicardia, taquipnéia e respondendo minimamente. Sob outros aspectos, os achados de seu exame físico eram normais. Na manhã anterior à apresentação, ele estava com boa saúde, mas durante a tarde desenvolveu dor abdominal, dor de cabeça e febre. No final da tarde ele estava com taquipnéia e incoerente ele não tinha ingerido nenhuma medicação ou toxina conhecida e os resultados da triagem toxicológica da urina foram negativos. Os resultados de outros testes laboratoriais mostraram uma intensa hemólise não-imune intravascular e hemoglobinúria após a ressucitação, L. M. foi internado no hospital. A hemólise resolveu-se sem outra intervenção. L. M. era de origem grega. Seus pais não tinham conhecimento de história familiar de hemólise, embora sua mãe tivesse alguns primos na Europa com um “problema sangüíneo”. Uma investigação posterior revelou que, na manhã anterior a internação, L. M. tinha comido feijões de fava no jardim enquanto sua mãe estava trabalhando no quintal. O médico explicou aos genitores que L. M. provavelmente tinha deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD) e por causa disso tinha ficado doente após ingerir fava. A dosagem subseqüente da atividade eritrocitária de G6PD de L. M. confirmou que tinha deficiência de G6PD. Os genitores foram informados quanto ao risco de L. M. fazer uma hemólise aguda após a exposição a algumas drogas e toxinas e receberam uma lista de compostos que L. M. deveria evitar.


6. Diabetes Melito Insulino-Dependente
(Destruição Auto-Imune de Células Beta das Ilhotas)
Multifatorial

Histórias e Achados Físicos
F. C., um pai de 45 anos de idade com diabetes melito de manifestação tardia, foi encaminhado a uma clínica de endocrinologia para informações quanto ao risco de seu filho ter diabetes. F. C. desenvolveu intolerância à glicose (incapacidade de manter níveis normais de glicose sanguínea após a ingestão de açúcar) aos 39 anos e heperglicemia de jejum aos 45 anos. Ele não tinha uma história de outros problemas médicos ou cirúrgicos. Os achados de seu exame físico foram normais, exceto por uma moderada obesidade abdominal. Ele tinha 5 filhos com duas mulheres. Um filho de cada uma delas desenvolveu diabetes melito dependente de insulina (IDDM) antes dos 10 anos. Sua irmã desenvolveu IDDM quando criança e morreu durante a adolescência de cetoacidose diabética. O geneticista explicou que, em vista de sua história familiar, F. C. podia ter a forma mais tardia de IDDM e que sua atual diabetes não-insulino-dependente provavelmente era antecedente ao desenvolvimento de IDDM. Após discutir as possíveis causas e fatores prognósticos do desenvolvimento de IDDM, F.C. decidiu, com seus filhos, participar de um protocolo de pesquisa do estudo da prevenção de IDDM. Como parte deste estudo, ele e seus filhos foram testados para anticorpos antiilhotas. Tanto ele quanto uma filha não-afetada tinham altos títulos de anticorpos antiilhoras. A filha também tinha um teste anormal de tolerância à glicose, mas não hiperglicemia de jejum. Como parte do protocolo de estudo, F. C. e sua filha receberam doses baixas de injeções de insulina.


7. Diabetes Melito Não-Insulino-Dependente
(Deficiência e Resistência à Insulina)
Multifatorial

Histórias e Achados Físicos
M. P., um índio Pima saudável de 38 anos de idade, pediu informação sobre seu risco de desenvolver diabetes melito não-insulino-dependente (NIDDM), uma doença que afeta quase 50% do povo Pima por volta dos 35 anos de idade. Ambos os seus genitores tinham tido NIDDM. Seu pai morrera aos 60 anos de infarto do miocárdio e sua mãe aos 55 anos, de insuficiência renal. Seus avós paternos e uma irmã mais velha também tinham NIDDM, mas ele e seus quatro irmãos mais jovens não tinham a doença. Os achados do exame físico de M. P. eram normais exceto por uma leve obesidade. Ele tinha um nível sanguíneo de glicose em jejum normal, mas um nível sanguíneo elevado de insulina e níveis sanguíneos de glicose anormalmente altos após uma sobrecarga oral de glicose. Estes resultados eram compatíveis com um antecedente para NIDDM. O médico avisou a M. P. para mudar seu estilo de vida, de modo que perdesse peso e aumentasse sua atividade física. M. P. reduziu acentuadamente seu consumo dietético de gordura, começou a ir para o trabalho de bicicleta e a fazer caminhadas três vezes por semana. Seu peso diminuiu 10 kg e sua tolerância à glicose e nível de insulina sanguínea ficaram normais.


8. Distrofia Muscular Duchenne
(Mutação DMD)
Ligada ao X

Histórias e Achados Físicos
A.Y. era um menino de 6 anos de idade encaminhado por um pequeno retardo de desenvolvimento. Ele tinha dificuldade para subir escadas, correr e participar de atividades físicas vigorosas. Ele tinha tanto a força quanto a resistência diminuídas. Seus genitores, dois irmãos e uma irmã eram todos saudáveis. Nenhum outro membro da família era similarmente afetado. Ao exame, ele tinha dificuldade para subir na mesa de exame, um sinal de Gowers (uma seqüência de manobras para se levantar do chão, Fig. C.8), fraqueza proximal, um andar oscilante, tendões calcâneos rígidos e aumento da panturrilha. Seu nível de creatina cinase (CK) estava 50 vezes maior que o normal. Em função da história, dos achados do exame físico e do nível fortemente elevado de CK sugerirem uma miopatia, A. Y. foi encaminhado a uma clínica de neurogenética para uma melhor avaliação. Os resultados de sua biópsia muscular mostraram uma acentuada variação no tamanho das fibras musculares, necrose de fibras, proliferação de tecido gorduroso e conjuntivo e ausência de coloração para distrofina. Com base nestes resultados, a condição de A.Y. recebeu um diagnóstico de distrofia muscular Duchenne (DMD) e ele foi testado quanto a deleções do gene de distrofina. Observou-se que ele tinha uma deleção dos exos 45 a 48. Os testes subseqüentes mostraram que sua mãe era portadora. A família foi informada de que o risco de filhos afetados era de 50%, o risco de filhas afetadas era baixo, mas dependia de desvios de inativação do X, e o risco de filhas portadoras era de 50%. Como sua condição de portadora a colocava em alto risco de complicações cardíacas, a mãe foi encaminhada para uma avaliação cardíaca.